就醫服務

Service

病歷與報告影本申請

X光片或影像檢查拷貝光碟、病歷複印影本、檢查報告影本、診斷證明書

申請資格	病患本人、家屬、法定代理人或委託人申請人如非病人本人，其配偶或親屬須取得病人同意委託書及身份證、駕駛執照、健保卡等有照片之正本與被委託人身分證正本方得申請申請人若為未成年，其家屬或親屬須取得委託人的委託書、身分證正本及病患戶口名簿與被委託人身分證。將以上資料填妥後，mail 至m963@mail.cmuh.org.tw 申請書下載委託書下載個資終止利用申請書下載
申請流程	申請複製病歷或放射科影像（如 X 光片拷貝、超音波等），可於（診間）向醫護人員提出申請，開立複製申請單，確認範圍與張數或，請病人或委託人至立夫醫療大樓ㄧ樓住院中心 6 號櫃檯填寫「病歷複製申請單」、「影像拷貝申請單」或「委託同意書」、並確認申請範圍與張數申請時間週一至週五：上午 8:30 ~ 12:00 下午 1:30 ~ 5:00 晚上 6:30 ~ 9:00 （限診間申請）週六：上午 08:30 ~ 12:00 網路申請（ 24 小時）
取件地點	立夫醫療大樓、第一醫療大樓、兒童醫學中心、復健大樓之診間申請，請至立夫醫療大樓ㄧ樓住院中心 6 號櫃檯繳費、等候取件（影像及 X 光片拷貝取件除外）美德醫療大樓、急重症中心大樓、癌症中心大樓之診間申請，請至該棟批價櫃台繳費、等候取件（影像及 X光片拷貝取件除外）網路申請：住院中心 6 號櫃檯繳費取件（影像及 X 光片拷貝取件除外）影像及 X 光片拷貝取件： 1.立夫醫療大樓、第一醫療大樓、兒童醫學中心、復健大樓、美德醫療大樓之申請案件，請至立夫醫療大樓三樓放射科櫃檯取件 2.急重症中心大樓與癌症中心大樓之申請案件，請至急重症大樓批價櫃檯或急診櫃檯取件
工作時間	複製病歷摘要、就醫記錄、檢查 (驗) 報告單、影像及 X 光片拷貝張約需等候 30 分全本病歷影印需 3-7 個工作天中文病歷摘要 14 天
收費	病歷複製本基本費 200 元（含 10 張），每增加一張加 5 元。中文病歷摘要：每科每份650元、7-14工作天取件。彩色報告基本費 200 元 (含 5 張)，每增加一張加 40 元。影像收費標準： 1.光碟片單項檢查 200 元，第二至六項檢查每增加一項增加 50 元，七項以上檢查為 500 元，超過一片光碟，每片加收 100 元。影像收費標準：光碟片每張 200 元，超過一片光碟，每片加收 100 元自付郵寄費用：郵寄(限掛)50元、快捷120元。