撰文/中國醫藥大學附設醫院 精神醫學部 游沛穎臨床心理師
小華（化名）是一名小學二年級的男生，在念幼稚園大班時，眨眼次數變得頻繁，爸媽起初以為是眼睛過敏所致，然而過了一陣子，小華除了眨眼，還出現不自主的吸鼻子、聳肩等行為。經由醫師診斷才發現，小華罹患的是妥瑞氏症（Tourette's Syndrome），一般稱為妥瑞兒。
妥瑞兒常不自主地一直眨眼、仰頭、擠眉弄眼、不停清喉嚨或發出鳥叫聲，這些持續而短暫、重複及不規則的動作或聲音，都是「抽動疾病」的表徵，也是妥瑞氏症的行為表現。
多在5-6歲開始發病
妥瑞氏症是一種遺傳性的腦部神經疾病，近年來有研究發現妥瑞氏症的病因，可能和多巴胺受體的高反應性有關。一些神經影像學的研究也指出，妥瑞氏症患者大腦中「皮質－紋狀體－視丘－皮質迴路」的動作和感覺部分出了問題，目前尚無法明確解釋其致病機轉。
妥瑞氏症的自然病程，通常在5-6歲初發，10-12歲症狀較為嚴重，青春期後約有1/3患者的抽動症狀會自然消失，另1/3患者的症狀會逐漸緩解，剩餘1/3患者的症狀會持續到成人，但症狀表現不會比兒時嚴重。
妥瑞氏症的行為治療
目前在妥瑞氏症的治療上，通常是選擇藥物治療法，像是安立復（Abilify）、理思必妥（Rispersal）等少劑量藥物，然而這些藥物無法解決所有妥瑞兒的問題，特別是有些對藥物副作用較強烈的孩童們，比較無法適應常用的治療藥物。
近來有研究發現，行為治療法對於妥瑞氏症也可以達到不錯的效果，給予妥瑞兒另一個治療上的選擇。習慣反向訓練是目前經常用於妥瑞兒的行為治療法，其中包含3個部分：認知訓練、對抗反應訓練、社會支持。
認知訓練
在抽動發生前，患者通常會先有一些感受，像是清喉嚨抽動的小孩會說喉嚨會有點「癢癢的」，聳肩抽動的小孩會說脖子「緊緊的」，我們稱為這些感受為「前兆性的衝動」。當患者感受到這些不舒服的衝動時，就會做出一個抽動，讓不舒服的感覺消失或緩解，因而增強了抽動行為的發生。
所以在認知訓練時，我們要先讓小朋友能覺察到自己在抽動前的感受，通常年齡愈大的孩童愈能清楚描述前兆性的衝動感受，在治療上也相對有效。當他們瞭解自己的抽動感受後，就能開始進入第2步驟的對抗反應訓練。
對抗反應訓練
抽動的產生，能讓患者感到較舒服或放鬆。試想當你被蚊子叮咬後，覺得癢癢的，這時就會去抓被叮的地方，讓癢得到緩解，妥瑞兒的抽動也是一樣的道理。對抗反應訓練就是要教導他們當「前兆性的衝動」出現時，要做出一個與抽動相反或比較不會引起注意的動作，取代抽動的產生，使身體得到相同的緩解感受。
由於妥瑞兒的抽動反應很多，並且常常是多種類同時發生，因此在治療過程中，治療師會跟孩子一起討論後，根據抽動的形式與嚴重程度來決定治療的方法和先後順序。通常經過正確而持續的練習，大部分的抽動症狀都可顯著減少，甚至完全消失。行為治療很重要的部分就是要持續練習，因此要治療成功，患者與治療師的配合、父母與老師的支持，都是不可或缺的的成功關鍵。
社會支持
在治療過程中，治療師會教導對抗反應的練習技巧，然而一個習慣的改變與養成，需要經過不斷的練習。我們最終目標是希望透過對抗反應行為使得抽動症狀逐漸消失，因此在治療室以外的時間，父母與老師提供的社會支持就很重要了。
當孩子開始抽動時，父母應該提醒他多做對抗反應練習，而不是說「別再動了」，而當孩子成功覺察並使用對抗反應取代抽動時，父母應給予鼓勵，增加他們的正向感受，提高繼續練習的動機。
妥瑞氏症的診斷標準
妥瑞氏症的診斷標準（精神醫學會診斷統計手冊）
1.多種動作型抽動及1種或1種以上的聲語型抽動
2.抽動症狀發生的頻率會起起伏伏，抽動會同時出現或在病程中不同的時段出現，但自症狀開始後需持續超過1年。
3.18歲以前出現症狀
4.此症狀非因物質的生理作用或其他身體病況而造成。
抽動可分為4種形式
1.簡單動作型：像是眨眼、做鬼臉、聳肩、點頭等短暫、無意義的動作。
2.複雜動作型：一連串的抽動，和抽動有關的強迫行為（觸碰、敲打），撥弄手指關節等時間較久、緩慢且看似有目的的動作。
3.簡單聲語型：如清喉嚨、尖叫聲、咳嗽聲、動物叫聲。
4.複雜聲語型：較有意義的詞彙、多樣化的音節、重複他人話語或穢語症（髒話、不恰當的攻擊性字眼）。
妥瑞兒可能合併的問題
許多妥瑞兒可能還會合併其他問題，像是「注意力不足過動症」、「強迫症」、「學習障礙」等，都是我們常常在妥瑞兒身上也會看見的疾病。合併愈多共病的患者，其行為問題愈多，對行為治療的效果也會有所影響，因此在開始進行治療前，應先經過醫師與治療師的詳細診斷，評估需要優先處理的問題。
妥瑞兒需要的照顧與支持
正常的生活作息、均衡飲食和適當運動對妥瑞兒是很重要的。在飲食上，應盡量避免食用含有咖啡因的巧克力、咖啡、茶、糖果和加工食品。在運動上，已有研究指出，大量運動對於妥瑞兒的症狀減緩是有效果的，且在專心運動時，症狀較少出現。
雖然大部分的妥瑞兒到了青春期之後，症狀會逐漸緩解，但在就學期間因抽動症狀而影響人際關係及學業表現，更是需要持續注意的地方。與妥瑞兒相處時，家長和老師應多給予鼓勵和支持，陪伴他們一起度過。
若對妥瑞氏症的行為治療有需求，請至本院的「兒童心智科」或「兒童神經科」，由醫師為孩子評估及轉介進行治療。
參考資料：
1.薛常威(2016)。妥瑞大小事-妥瑞症的行為治療。新北市：開始出版
2. Association, A. P. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM 5(5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Association.
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4.Woods, D., & Miltenberger, R. (Eds.). (2007). Tic disorders, trichotillomania, and other repetitive behavior disorders: Behavioral approaches to analysis and treatment. Springer Science & Business Media.
資料來源 : 中國醫訊第160期
